Theo quy định tại Điểm 1.9, Khoản 1, Điều 3 Quyết định số
1313/QĐ-BHXH ngày 02/12/2014 của BHXH Việt Nam về việc ban hành mẫu thẻ BHYT
thì “Thời điểm đủ 05 năm liên tục:…” được in phía cuối thẻ BHYT dành cho
những đối tượng đã nộp BHYT 5 năm liên tục, giúp người tham gia BHYT và cơ sở y
tế xác định được thời gian đóng BHYT.
Thời điểm đủ 5 năm liên tục được áp
dụng đối với các trường hợp người tham gia BHYT có mức hưởng 95%, 80% chi phí
KCB BHYT . Người lao động phải đóng đủ 5 năm liên tục không gián đoạn theo quy
định thì trên thẻ BHYT xác định thời gian đủ 5 năm liên tục.
* Điều kiện và hồ sơ để người tham gia BHYT được cấp “Giấy chứng nhận
không cùng chi trả trong năm”
- Điều kiện để được cấp “Giấy chứng nhận không cùng chi trả trong năm”: Khi người tham gia BHYT đã có thời gian tham
gia BHYT 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám chữa
bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở (trừ trường hợp tự đi khám chữa bệnh
không đúng tuyến) sẽ được cấp “Giấy chứng nhận không cùng chi trả trong năm” và
được hưởng 100% chi phí khám chữa bệnh BHYT cho các lần khám chữa bệnh tiếp
theo.
- Hồ sơ để được
cấp “Giấy chứng nhận không cùng chi trả trong năm”: Căn cứ điểm b khoản 3 Điều 27 Nghị định số
146/2018/NĐ-CP ngày 17/10/2018 của Chính phủ quy định trường hợp người bệnh có
số tiền cùng chi trả lũy kế trong năm tài chính tại các cơ sở KCB khác nhau
hoặc tại cùng một cơ sở KCB lớn hơn 06 tháng lương cơ sở thì mang chứng từ đến
cơ quan BHXH nơi cấp thẻ BHYT để thanh toán số tiền cùng chi trả lớn hơn 06
tháng lương cơ sở và nhận giấy xác nhận không cùng chi trả trong năm đó.
Hồ sơ gồm có:
- Giấy ủy quyền hoặc chứng minh người đại diện hợp
pháp theo quy định của pháp luật.
- Bản chính các hóa đơn, biên lai thu tiền cùng chi
trả chi phí KCB BHYT của người bệnh của những lần đi KCB đúng tuyến.
- Bản chụp (kèm theo bản gốc để đối chiếu): thẻ BHYT,
giấy chứng minh nhân thân theo quy định, giấy ra viện, phiếu khám bệnh hoặc sổ
khám bệnh của các lần KCB đúng tuyến.
Khi được cấp giấy chứng nhận này,
người tham gia BHYT không phải thanh toán phần cùng chi trả 5% hoặc 20% chi phí
KCB (chỉ áp dụng đối với trường hợp đi KCB đúng tuyến).
Ví dụ: Ông
A tham gia BHYT liên tục đủ 05 năm từ ngày 31/12/2022, thẻ của ông A có mức
hưởng 80%
- Tổng chi
phí cùng chi trả của ông A từ ngày 01/01/2023 đến ngày 01/5/2023 là 20.000.000
đồng (Lớn hơn 6 tháng lương cơ sở hiện tại là 8.940.000 đồng, lương cơ bản đến
tháng 6/2023 là 1.490.000đ; tháng 7/2023 là 1.800.000đ)
Như vậy,
khi ông A mang hóa đơn đến cơ quan BHXH, ông A sẽ được thanh toán lại số tiền
cùng chi trả là 20.000.000 đồng – 8.940.000 đồng = 11.060.000 đồng và được cấp
Giấy chứng nhận không cùng chi trả trong năm kể từ ngày 01/5/2023.